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辫阳明病脉症并治全篇1－7（第1页）

猪苓汤方

猪苓（去皮）、茯苓、阿胶、泽泻、滑石（打碎。各一两）

以上五味药，加水四升，先煮猪苓、茯苓、泽泻、滑石四味药，煮取二升，去掉药渣，加入阿胶烊化溶解，每次温服七合，一日服三次。

【方解】赵羽皇说：仲景创制猪苓汤，用来治疗阳明、少阴二经的水热之症。然而其主旨全在于益阴，并非单纯利水。因为伤寒表虚时，最忌讳阳气耗散，而里虚时又担心阴液耗损。这里所说的阴液耗损，指的是肾中的阴液与胃中的津液。所以阴虚的人，不但大便不可轻易攻下，小便也忌讳通利过度，倘若阴虚之人过度渗利小便，那么津液反而会耗竭。方中阿胶质地黏稠，能养阴润燥；滑石性质滑利，能清热利水；再佐以猪苓、茯苓渗湿泻下，既能疏泄浊热而不使其壅滞瘀积，又能滋养真阴而不会过于枯燥，是利水而不伤阴的良方。所以利水的方法，在太阳经用五苓散，是因为太阳经主管寒水，所以加桂枝来温通，这是通过暖肾来促进水液运行；在阳明、少阴经用猪苓汤，是因为这两经都关系到津液，特意用阿胶、滑石来润燥，这是滋养无形的阴液来运行有形的水液。虽然都是利水之法，但用药的寒热温凉截然不同，只有明达之人才能知晓。

脉象浮而大，心下反而坚硬，有热象。如果病属里（脏），可以攻下，不可发汗；如果病属表（腑），不可使小便频数。因为小便频数会导致大便干结，汗出多则热邪容易痊愈，汗出少则大便困难，若脉象迟缓，暂时还不可攻下。

【注释】“属脏”，指的是病在里；“属腑”，指的是病在表。“溲”，指的是小便。脉象浮而大，这是太阳经与阳明经的脉象。浮脉主表，大脉主里，现在太阳经浮脉所主的表证未解，而心下反而坚硬，表明阳明经的里证也较为急迫，此时应权衡是发汗还是攻下。假如里有热邪结实之象，攻下是毫无疑问的，不必先发汗解表。如果没有热邪结实之象，而仅有浮脉所主的表证，不但不能攻下，即便小便不利，也不能利小便，仍应当解表。这是因为担心小便频数、汗出过多，会耗亡津液，导致大便干结，从而使热邪更加结实。如果汗出少且脉象迟缓，即便有大便干结，里实也尚未形成，同样不可攻下。

【集注】王肯堂说：《伤寒论》提到脉象浮大，反而发汗、攻下是错误的治法。这里因为心下坚硬且有热象，可知邪气已传入里，所以要舍弃脉象而依据症状来论治。对于大便干结的情况，可以攻下；对于小便，却不可以通利，这是为什么呢？回答是：攻下大便可使内热消除，通利小便则会损伤津液。

林澜说：心下坚硬与腹部坚硬胀满不同。腹部坚硬，表明邪气已经结聚成实，而这里仅是心下坚硬，自然与那种非攻下不可的情况不同。将“腑”与“脏”对举来说，是为了表明一种是邪气入里，一种仍是邪气在表的意思。

阳明病，脉象迟缓，进食难以吃饱，吃饱后就会稍微感到心烦、头目眩晕，必然小便困难，这是将要发生谷疸的表现。即便使用攻下之法，腹部胀满依然照旧，之所以这样，是因为脉象迟缓的缘故。

【注释】患阳明病，不大便，进食后仍像饥饿一样，但进食后就腹部胀满，脉象数的，属于胃热，是可以攻下的证候。如今脉象迟缓，迟脉主中焦有寒，中焦有寒就不能运化谷物，所以虽然饥饿想要进食，却难以吃饱，吃饱后就会烦闷，这是脾胃健运功能失常。清阳之气受阻不能上升，所以头目眩晕；浊阴之气受阻不能下降，所以小便困难。食物郁积、湿邪瘀滞，这是将要发生谷疸的征兆，与阳明热湿导致的腹部胀满、发黄不同。即便攻下，腹部胀满暂时减轻，但不久又恢复原样，之所以这样，是因为脉象迟缓，中焦有寒。

【集注】方有执说：迟脉表示寒邪不能运化谷物，所以进食难以吃饱。湿邪郁积而熏蒸，气机上逆而不能下行，所以稍微感到心烦、头目眩晕、小便困难。疸，就是黄疸病。谷疸，是水谷之湿邪蒸发而导致身体发黄。

张璐说：攻下后腹部胀满依然如故，这是因为腹部胀满已经是邪气内陷，脉象迟缓表明胃气不实，只是攻下糟粕，疾病既不能解除，反而会对身体造成损害。阳明症本来应当攻下，阳明病发展到腹痛，尤其应当紧急攻下。唯独这一证候，攻下后腹部胀满必然照旧，因为脉象迟缓则胃气空虚，津液不充足，这种胀满只不过是虚热内盛，与热邪结聚应当攻下的情况不同。由此可见，脉象迟缓、胃气虚弱，不但攻下没有益处，即便发汗、利小便的方法也不可用，只应当用调和之法，比如用甘草干姜汤，先温补中焦，然后少量给予调胃承气汤来微微调和胃气就可以了。

程应旄说：热邪蓄积形成黄疸的腹部胀满，攻下可以消除。而这种情况是水谷之气不能宣泄，是胃气虚寒导致的，攻下会使胃虚的情况更加严重。所以腹部胀满依然如故。

阳明病，如果是中焦有寒，就不能进食，小便不利，手足不断出汗，这是将要形成固瘕的表现，大便必然起初干结，后面稀溏。之所以这样，是因为胃中寒冷，水谷不能分别清浊。

【注释】阳明病若为内热，就会不大便，能进食，小便通畅，手足不断出汗，这是可以攻下的证候。现在中焦有寒不能进食，小便不利，即便手足不断出汗，也不可攻下，这是因为中焦有寒将要形成固瘕。怎么知道呢？因为大便必然起初干结，后面稀溏。之所以这样，是因为胃中虚寒，水谷不能分清泌浊，所以小便不利，大便必然稀溏。

【按语】“不能进食”与上一条“进食难以吃饱”，同样是不能腐熟水谷。“小便不利”与上一条“小便困难”，同样是不能将水液下输至膀胱。唯有“手足不断出汗”与上一条“吃饱后稍微感到心烦、头目眩晕”不同，上一条是将要发生谷疸，这一条是将要形成固瘕，都是胃中寒冷所致。上一条因为稍微感到心烦、头目眩晕，阳气郁于中上焦，所以不发生泄泻而发生黄疸；这一条因为手足出汗，阳气趋于四肢，所以不发生黄疸而发生泄泻。另外，上一条中焦有寒进食难以吃饱，无汗，小便困难，将要发生谷疸，是因为还能少量进食、稍微感到心烦，说明还有阳气。这一条中焦有寒不能进食，手足冷汗，小便不利，将要形成固瘕，这是寒湿不能运化，属于纯阴之证。固瘕，就是大瘕泻，俗称为溏泻。“固”，是指时间长久不止。

【按语】人的汗如同天地间的雨，阴阳调和而后有雨，阳气亢盛则热而雨少，阴气过盛则寒而雨多，人的汗也是如此。四肢手足属土，土主脾胃，如果脉象大，汗出如热气蒸腾般发热，就是阳盛可攻下的证候；如果脉象迟缓，汗出如细雨般寒冷，就是阴盛可温阳的证候。

【集注】程应旄说：水谷不能分清泌浊，大多属于湿热偏渗。这里特别指出胃中寒冷，是想让人知道疾病根源在于寒，应当从寒证论治，关键不在于小便。

太阳病，寸部脉象和缓，关部脉象浮，尺部脉象弱，患者发热、出汗，又怕冷，不呕吐，但心下痞满，这是医生误用攻下之法导致的；如果没有经过攻下，患者不恶寒而口渴，这表明病已转属阳明。小便频数的，大便必然干结，即便十几天不大便，也没有痛苦。口渴想要饮水，应当少量给予，并且按照恰当的方法救治。如果口渴，小便不利，适宜用五苓散。

【按语】“但以法救之”这五个字，应当是“若小便不利”，这样才与上文“小便数”以及下文“渴者”的意思相符合。此处写这样不针对病情紧急救治的文字，实在没有意义，必定有遗漏错误。王三阳也说：此处五苓散难以应用，不然经文“渴者”之后，应当有缺漏的文字。

【注释】太阳病，脉象浮缓而弱，这是中风的脉象；发热、出汗、怕冷，这是中风的症状。不呕吐说明里气调和，为何会有心下痞满的症状呢？这必定是医生误用攻下之法导致的。如果没有经过医生攻下，邪热自然传变入里，患者不恶寒而口渴，这表明邪气已离开太阳经，转属阳明经。如果小便频数，大便必然干结，然而即便十几天不大便，却没有胀满或疼痛的痛苦，这仍然属于虚燥而不实的干结，不可贸然攻下，等待即可。如果患者口渴想要饮水，必然是胃中干燥，应当少量给予水来滋润胃。如果患者小便不利且口渴，这又是水液停聚不能运化，适宜用五苓散来疏导停聚的水液。因为病在膀胱，所以仍然治疗太阳经而不治疗阳明经。

【集注】张兼善说：十几天不大便，却不用攻下之法，为什么呢？回答是：这并非热邪结聚，虽然不大便，但没有潮热、谵语等可攻下的症状，应当谨慎，不要因为天数久就轻易攻下。

喻昌说：寸部脉象和缓、关部脉象浮、尺部脉象弱，发热、出汗、怕冷，完全是太阳中风未愈的症状，假如没有误下，怎么会出现心下痞结呢？如果没有误下，太阳经的病症必然会逐渐传经，以至于不恶寒而口渴，显然邪气已传入阳明。然而阳明的津液既然偏渗到小便，那么大肠就会失去润泽而大便干结，这与肠中热邪结聚自是不同，所以十几天不大便，也没有痛苦。

汪琥说：小便频数，大便干结，仲景的论述中为何没有治法呢？这正是仲景认为不需要用药的情况，等待人体阴阳自然调和，那么小便就会逐渐减少，大便必然会自行排出。

阳明病，出现心下坚硬胀满的，不可攻下。若攻下后导致泄泻不止的，会死亡；泄泻停止的，疾病可痊愈。

【注释】这是进一步说明上条中提到的，心下痞硬、不大便，十几天没有痛苦，若误攻下所产生的变证。阳明病若不是胃家实证，仅见心下坚硬胀满，不可攻下。如果攻下，患者泄泻不止，就会正气虚脱而死亡。若患者泄泻自行停止，邪气消退，疾病还是可以痊愈的。

【集注】汪琥说：有人问，结胸症同样是心下坚硬胀满，为何又属于可攻下的范畴呢？这是因为结胸证，心下坚硬胀满且疼痛，属于胃中结实，所以可攻下；而本证不痛，应当是虚硬虚满，与半夏泻心汤证的心下痞硬大致相同，所以说不可攻下。

各种虚症，不可攻下，若攻下就会出现严重口渴。此时想喝水的，较容易痊愈；厌恶水的，病情会加重。

【注释】虚证患者使用攻下之法，会使虚症更严重，阴津消亡，自然会严重口渴。想喝水的，表明阳气尚存，所以容易痊愈；如果厌恶水，说明阳气已经衰竭，就难以痊愈了。

【集注】程应旄说：各种虚证，阳气津液、阴液必然有所损耗，所以攻下后会严重口渴；想喝水的是阴液耗损，厌恶水的是阳气耗损，所以有痊愈和病情加重的分别。由此可知，仲景担心误下助长阴寒，比担心误下耗亡阴液更为重视。

剧烈攻下之后，又发汗，出现小便不利的情况，这是因为津液耗损的缘故，不要进行治疗，等到小便通利，必然会自行痊愈。

【注释】剧烈攻下之后，又发汗，会严重耗损津液，小便应当减少，这是因为体内水液枯竭。“勿治之”，是说不要通利小便。必须等待津液恢复，小便自然通利，疾病必然会自行痊愈。

【集注】程知说：这是说攻下之后又发汗，有等待津液自行恢复的方法。如果强行通利小便，那么膀胱气化功能不能正常运行，会加重腹部坚硬胀满、气喘、腹胀等症状，这是很明显的，所以应当以不治疗作为治疗方法。

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