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辫合病并病脉症并治篇1－1（第1页）

伤寒存在六经的病症表现，也有六经对应的脉象。如果病症和脉象清晰分明、互不混杂，就能够直接判定为某一经的病症。但要是出现两经或者三经的病症，阴阳相互混淆，不能用单一的某一经来命名；又或者某一经的病症还没有结束，邪气又传入另一经，导致二经、三经同时发病，且不归并为某一经单独发病的情况，就称之为合病。要是二经、三经同时发病，之后归并为某一经单独发病，就叫做并病。在相关论述中所提及的合病、并病，虽然只单独列举了阳经的情况，没有涉及阴经，但既然阳经有合病、并病，那么可以推断阴经也必然存在此类病症。例如，太阳病脉象反而沉，少阴病反而发热，这就是少阴经与太阳经的合病；阳明病脉象迟缓，太阴病出现严重的腹部疼痛，这是太阴经与阳明经的合病；少阳病脉象细且出现手足厥冷，厥阴病出现呕吐并发热，这是厥阴经与少阳经的合病。这些虽然没有明确合病的名称，但确实具有合病的实质。而且，三阳经都有发热的症状，三阴经都有下利的症状。如果出现发热并且下痢，这就是阴阳合病。阴阳合病时，如果阳盛就归属于阳经，那么下利属于实热，也就是论述中所说的太阳经与阳明经、阳明经与少阳经、太阳经与少阳经的合病。如果阴盛就归属于阴经，那么下利属于虚寒，也就是论述中所说的少阴经下利，反而发热但不会死亡，以及少阴经下利，泻出未消化的食物，体内有寒、体表有热，不怕冷且面色发红的情况。阳经与阳经合病，不涉及阴经，成为三阳合病时，不会下利而是自汗出，这属于白虎汤的适应证；阴经与阴经合病，不涉及阳经，成为三阴合病时，不会发热而是呕吐、下利、手足厥冷，这属于四逆汤的适应证。实际上，人体的脏腑相互依存，阴阳相互配合，既然三阳经有合并的病症，那么三阴经也有合并的病症，这是不言而喻的。

太阳经与阳明经合病，必然会出现自行下利的症状，此时用葛根汤进行治疗。若太阳经与阳明经合病，没有出现下利，只是呕吐的情况，则用葛根加半夏汤进行治疗。

【注释】某一经的病症尚未结束，邪气又传入另一经，导致两经或三经同时发病，且不归并为某一经单独发病，这种情况被称为合病。所谓太阳经与阳明经合病，指的是太阳经的发热、恶寒、无汗，以及阳明经的烦热、难以入眠等症状同时出现。人体表里之气的升降功能失常，所以要么出现下利，要么向上出现呕吐。治疗方法只需先解除太阳经的表证，表证解除后，阳明经的里证自然就会调和。如果出现下利，适宜用葛根汤解表并升提阳气，下利自然就能停止；如果出现呕吐，就在葛根汤的基础上加用半夏，解表并降逆气，呕吐自然就能消除。

【集注】成无己说：邪气在体表强盛，阳气不能正常主持里气，就会导致里气不和。里气向下运行而不向上，就只会下利而不呕吐；里气向上逆行而不向下，就只会呕吐而不下利。所以用葛根汤来驱散表邪，加用半夏来降逆气。

葛根汤方

葛根（四两）

麻黄（去节，三两）

桂枝（二两）

芍药（二两）

甘草（炙，二两）

生姜（切，三两）

大枣（掰开，十二枚）

以上七味药，切碎成小块，加入一斗水，先煮麻黄、葛根，煮到水减少二升，去掉水面的浮沫，再放入其他药物，继续煎煮至药液剩下三升，每次温服一升。服药后盖上被子，使身体微微出汗，不需要像服用桂枝汤那样喝热粥来助汗。其余的调养方法以及饮食禁忌，都依照桂枝汤的服用方法。

葛根加半夏汤方

于葛根汤内，加半夏半升，余根据葛根汤法。

【方解】这个方剂就是桂枝汤加上麻黄、葛根。麻黄辅佐桂枝，能使太阳经营卫之邪随汗而解；葛根作为君药与桂枝配伍，可解除阳明经肌表之邪。之所以不称作桂枝汤加麻黄、葛根，而以葛根命名，其用意重在阳明经，因为呕吐、下利大多属于阳明经病症。太阳、阳明二经表邪紧急，若不温服药物并盖上被子取汗，表邪不容易解除。不管是呕吐还是下利，里气已经失调，即便喝热粥，胃也无法将水谷精微输送到皮毛，所以不需要喝热粥。

【集解】柯琴说：李杲将其定为阳明经的用药，张洁古说：“病未传入阳明，不可轻易服用。”难道这两位先生没读过仲景的着作吗？总之，葛根、桂枝都是解肌和里的方剂，所以有汗、无汗，下利、不下利的情况都可以使用，这与专门用于发表的麻黄不同。

汪琥说：《外台方议》中问：“经典说：下利不可发汗，发汗会导致胀满，现在这种下利的情况又用发汗的方法，是为什么呢？”回答是：“少阴病下利清谷，是因为里气虚弱，如果再发汗，就会使脾虚而胀满。现在太阳病还没有结束，或许有头痛、恶风寒等症状，病还在表，脉象还带有浮象，同时邪气传入阳明，出现口渴、身热等症状，又自行下利，必须用这个方剂发散太阳经表邪，因为其中的葛根能够解除阳明经之邪。所以各种病症只要发热，兼有里证且脉象浮的，用这个方剂最为合适。”

当出现太阳经与阳明经合病的情况，若患者表现为气喘且胸部胀满，不可使用攻下之法，而适宜用麻黄汤进行治疗。

【注释】太阳经与阳明经合病，既不下利也不呕吐，这表明里气充实，没有受到邪气侵犯。如果出现气喘并且胸部胀满，这是表邪强盛，邪气壅滞在胸肺之间。邪气在高位的表部，并非结胸证，所以不可使用攻下之法，用麻黄汤发表邪、通肺气，气喘和胸部胀满自然会痊愈。

【集注】喻昌说：两经合病，应当使用两经的药物，怎么能专用麻黄汤呢？大概是太阳、阳明两经邪气相合，邪气侵犯胃部，不呕吐就下利，所以用葛根汤。现在邪气侵犯肺部，所以气喘并且胸部胀满，麻黄、杏仁是治疗肺气喘逆的专用药物。

魏荔彤说：两经合病，唯独在胸肺之间出现症状，气喘并且胀满，这正是两经的表邪致病，不能错误地认为胸膈属于里，而盲目使用攻下之法，比如大、小陷胸汤之类。

若太阳经与少阳经合病，患者自行出现下痢症状，应给予黄芩汤进行治疗；若患者除下利外还伴有呕吐症状，则应以黄芩加半夏生姜汤为主方进行治疗。

【注释】太阳经与少阳经合病，是指太阳经的发热、恶寒，与少阳经的寒热往来等症状同时出现。如果表邪强盛，肢节出现烦疼，就应当用柴胡桂枝汤，从两方面解除表邪。现在里热强盛而自行下利，就应当用黄芩汤清热，以调和里气。如果出现呕吐，就再加上半夏、生姜，这是在清解调和之中兼有降逆的方法。

【集注】程知说：这里说太阳、少阳合病出现下利，适宜使用和解之法。提到太阳经，说明还有表证。然而已经出现下利，那么入里的热象已经明确，所以不解表而清里。成无己说：太阳、阳明合病，下利是因为病在表，应当用葛根汤；阳明、少阳合病，下利是因为病在里，可以用承气汤。这次太阳、少阳合病，下利是因为病在半表半里，不适合用发汗或攻下之法，所以用黄芩、芍药来和解。呕吐，是邪气上逆。所以加半夏、生姜来散逆气。

汪琥说：太阳、少阳合病发展到下利，那么在表的寒邪，全部入里化为里热了。里热不实，所以用黄芩汤清里热，使里热清除，在表的邪气自然就调和了。所以这条病症，不但太阳经的桂枝应当禁用，就连少阳经的柴胡也不需要使用。

黄芩汤方

黄芩（三两）

甘草（炙，二两）

芍药（二两）

大枣（掰开，十二枚）

将黄芩汤的四味药，加入一斗水，煎煮后取三升药液，滤去药渣，每次温服一升，白天服药两次，夜晚服药一次。

黄芩加半夏生姜汤方：

在黄芩汤的药方基础上，加入半夏半升、生姜三两，其余的煎服方法按照黄芩汤的方式进行。

【方解】由于体内有热，致使气机失调，从而出现自行下利的症状。方中用黄芩来清泄里热，甘草调和中焦脾胃，再配伍芍药、大枣，能使药效倍增。里热清除，气机调和，下利自然就能止住。

【集解】柯琴说：因为热邪不在半表之处，所以不用柴胡；热邪已经入于半里，因此以黄芩配伍芍药为主药。如果并非脾胃虚弱，就不需要用人参；倘若兼见呕吐症状，依旧添加半夏、生姜即可。

阳明与少阳合病，必然会出现下利症状。若脉象“不负”，这是病情顺遂的表现；若脉象“负”，则表明病情不利。所谓“负”，就是两经相互克制伤害。若脉象滑且数，说明体内有宿食，此时应当采用攻下之法，适宜用大承气汤治疗。

【注释】阳明经属土，少阳经属木，这两条经脉的病位偏于里，所以合病时必定会出现下利。阳明经的正常脉象是大，少阳经的正常脉象是弦，若脉象呈现大且弦，这是两经合病应有的脉象，适宜用黄芩汤清热，调和中土，同时疏泄木邪，下利便会自行停止。如果脉象只是大而不弦，说明土未受木邪侵犯，疾病容易痊愈，这就叫做“顺”；若脉象只是弦而不大，意味着木来克制土，疾病就难以治疗，这就叫做“负”。如今脉象并非大，而是弦且滑数，由此可知并非木土相克致病，而是宿食导致的热利，所以不用黄芩汤，而用大承气汤攻下宿食。太阳与阳明合病出现下利，表证较为突出，所以用葛根汤发汗解表；阳明与少阳合病出现下利，里证较为突出，所以用大承气汤攻下里实；太阳与少阳合病出现下痢，半表半里之症较为突出，所以用黄芩汤和解。若不是合病的情况，那么桂枝汤、麻黄汤分别主治太阳经的表证，五苓散、抵当汤分别主治太阳经的里证；葛根汤主治阳明经的表证，三承气汤主治阳明经的里证；小柴胡汤主治少阳经的表证，大柴胡汤主治少阳经的里证，各有其特定的主治范围。

【集注】张兼善说：凡是合病都会出现下利，需依据外在症状来加以区分。太阳病的症状为头项疼痛、腰脊僵硬；阳明病的症状为眼睛疼痛、鼻子发干、无法安卧；少阳病的症状为胸胁疼痛、耳聋。凡是遇到两经的病症同时出现且伴有下利的情况，就称为合病。然而，两经只要各自出现一两个症状就算合病，不一定要所有症状都具备。

林澜说：这一节包含三种证候，大承气汤仅能治疗脉象滑数且有宿食的证候，并非同时治疗另外两种证候。脉象“不负”的情况，虽然下利，但脉象还未达到纯粹的弦脉，文中未提及治法。陶华说：曾用小柴胡汤加葛根、白芍治疗，疗效显着。“负”的情况，脉象是纯粹的弦脉。脾胃衰败若只见到相克的脉象，就不必治疗了。因为同样是阳明经的合病，却存在邪气在经与在腑的差异，怎能在邪气在经的时候，一概使用承气汤治疗呢？

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