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夭折1（第1页）

晚饭后过来十二楼听李敏讲怎么写病程记录的只有5个实习生，还不是都在创伤外科实习的。

卢文凯不好意思地向李敏解释：“李老师，我中午回去的时候，他们都出去逛街去了，我给带队老师那儿留了信，也让宿舍里的同学转告了。”

“没事儿，有几个人就讲几个人的。也没有太多内容，遇到了就说给你们一起记着罢了。”李敏不在乎都谁来，本来她只讲给路凯文一个就够了的事儿。

“病程记录该怎么写，你们在诊断学都已经通过考试了。我今天要强调的就是在临床上、具体写的时候，咱们大家都别怕啰嗦、别怕烦躁。路凯文，把你前面写的我换掉的那个病程记录、和你上午打的草稿那份给你同学看看。”

几个同学传看了路凯文的两份文稿。

“换掉的那一份含糊了点儿，要是一般情况，我指的是患者术后没出现任何异常、平安出院的那种，病案室的人不会看得很细，属于也能混得过去的。但是，万一患者在术后出现任何问题了，这份病程记录就经不起追究了。

如果医务科问你、或者是这病人最后上法庭了，人家问你，这伤口在术后什么时间出现感染征兆的，最初的红肿长度是多少，伤口你又做了什么处理？路凯文，你怎么回答？”

路凯文有点儿懵，他没想到是拿自己被替换掉的病程记录做例子。

“现在是让你回想大前天的事儿，你就迟疑。如果是半年以上的病例，你敢保证自己脑子中记的和实际情况没有冲突吗？一旦解释不清，就把自己推到要背负责任的位置了。无论是技术事故和责任事故，我们刚刚起步的小医生都背不起、也背不动。”

“所以我们在描述伤口的时候，第一是如实记叙，第二是详细，越详细越好。如果第一天的伤口情况记的含糊了，第二天少记了一点儿或者是没记，那么第三天伤口出现红肿甚至是更糟糕的，我们自己可能就解释不明白伤口为什么会发生这样的改变了。”

“要求术后的患者连写三天的病程记录，如果情况不好，有特殊事情发生，更要及时地记下来，而不拘泥一天一次的记录次数，每天记数次也不是不可能。一直要记到患者病情好转、平稳，再隔日记才可以的。

这不仅仅是为了患者、为了应付上级医师、病案室的检查，是为了我们自己。

路凯文，把我们管的那个肝脏修补术后、还有那个肠管部分切除术后的，拿来给你们同学看看病程记录。”

李敏等他们传看两份病程记录后问：“你们现在是不是觉得这俩患者的情况历历在目、与自己参与管理了差不多？”

几个学生纷纷点头。

“所以我说最好的病程记录，是让看的人在脑海里能形成病程的演变过程。明白吗？”

李敏等实习生给她反应后接着说：“对这样的感染病例，除了要细致地记录一般状态，换药所见的伤口情况，体温与伤口表现是不是一致，心律是不是跟随体温有变化，实验室的血rt与伤口情况是不是一致，我们临床大夫跟着做了怎样的处置、有没有想上级医师反应，重要的是一定要把上级医师的意见完整地记录下来。”

“最好包括呼吸都要记录了。千万不能泛泛地一句一般状态良好。”

李敏等着几个学生记完才接着说：“千万不要弄出来，术后伤口已经化脓了，体温39°，心律记的是66次，更糟糕的还在还写了患者一般状态良好，生命体征平稳。路凯文，知道为什么？”

路凯文想了一下说：“体温39°？病历上记的应该是患者的基础心律吧？这时候的实际心律应该是在百次左右。”

“能不能详细一点儿？”李敏看有的学生没跟上，就追问了一句。

另一个学生补充：“体温每升高一度，成人心律会加快12-18次，心律应该是在百次左右。再一个体温每升高一度，呼吸也会加快3-4次，呼吸急促的情况下，已经不能说一般状态良好，生命体征平稳了。”

“若这时候的心律真的是66次呢？”

一个学生迟疑地答道：“是不是该怀疑有休克或是颅内压增高了？”

“对。是该有所怀疑了。一般休克是心律加快。但这个体温39°情况下的66次，绝对不是生命体征平稳了。若是病情恶化，拿着被替换的那份病程记录上法庭，只能证明自己没有及时去抢救休克患者了。”

路凯文面带愧色，把那张李敏替换下来的、快写满的病历纸小心地收起来。

几个学生听得都非常认真。

李敏看看时间说：“今晚就这样吧。你们回去都检查一下自己这周写的病程记录。再一个回去看看书，什么情况下会有体温升高、脉搏不产生相应改变的疾病。如果这个患者的体温是39度，出现脉搏66的情况，我们该考虑他有什么潜在的疾病、在手术后没有去检查。”

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